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５月１９日，國務(wù)院總理李強主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，審議通過《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》。會議強調(diào)，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，對保障基金安全運行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負擔都具有重要意義。醫(yī)保基金是醫(yī)療的重要支付方，對于保障其安全穩(wěn)定運行，近年來醫(yī)保部門多舉措并行。在５月１８日的國務(wù)院新聞辦公室舉行“權(quán)威部門話開局”系列主題新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林就提到，醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，國家醫(yī)保局始終將加強醫(yī)保基金監(jiān)管、維護基金安全作為首要任務(wù)，嚴厲打擊各種違規(guī)違法使用醫(yī)保基金的行為，絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”。
胡靜林介紹，經(jīng)過５年努力，醫(yī)保部門通過“點線面”結(jié)合，推動形成了醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。
第一，飛行檢查通過“點穴式”核查，實現(xiàn)“點上突破”。
采取“不預先告知、以上查下、交叉互查”機制，有效破解了“熟人社會 同級監(jiān)管”難題，對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的行為重拳出擊、露頭就打，充分發(fā)揮“飛檢”利劍作用。同時，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)舉一反三、自查自糾，避免同類違法違規(guī)行為重復發(fā)生。對主動自查自糾的醫(yī)療機構(gòu)，在檢查頻次、處罰裁量等方面予以適當考慮，充分體現(xiàn)寬嚴相濟的執(zhí)法理念。２０１９年以來，國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組１８４組次，檢查定點醫(yī)療機構(gòu)３８４家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金４３．５億元。
第二，專項整治通過“穿透式”檢查來實現(xiàn)“線上推進”。
醫(yī)保部門聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門，聚焦骨科、血透科、心內(nèi)科等重點領(lǐng)域和重點藥品耗材、虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，靶向監(jiān)督，除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”。僅２０２２年就破獲案件２６８２起，抓獲犯罪嫌疑人７２６１人，追繳醫(yī)保基金１０．７億。
第三，日常監(jiān)管通過數(shù)據(jù)賦能，實現(xiàn)“面上成網(wǎng)”。
充分運用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)，加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系。２０２２年，通過智能監(jiān)控拒付和追回３８．５億元，約占追回基金總數(shù)的２６％。僅一個虛假住院的大數(shù)據(jù)模型，精準鎖定的線索，就抓獲了近５００人，查處涉案金額近億元。
下一步醫(yī)保部門還將繼續(xù)加大飛行檢查力度，深入開展打擊欺詐騙保的專項整治，嚴肅查處一批大案要案，嚴厲打擊一批重大團伙，堅決曝光一批突出典型，鞏固不敢騙的高壓態(tài)勢。強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管，構(gòu)筑全社會監(jiān)督防線，織密“不能騙”的天羅地網(wǎng)，完善基金總額預算、集采藥品結(jié)余留用等政策，引導兩定機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自覺規(guī)范服務(wù)行為，推動構(gòu)建“不想騙”的長效機制。
此次國常會也強調(diào)，要壓實醫(yī)保基金使用和監(jiān)管的各方責任，進一步強化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責任、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責任、定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任、行業(yè)部門主管責任和地方政府屬地監(jiān)管責任。
除了事后嚴查追責，智能化手段也應(yīng)用到了醫(yī)保基金監(jiān)管工作之中，以達到提醒、預警的作用。此前的５月１５日，國家醫(yī)療保障局公布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（１．０版）》，上述“兩庫”解決了各地自建智能監(jiān)控規(guī)則權(quán)威性和實用性不足的問題，促進智能審核和監(jiān)控在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中發(fā)揮作用。
１．０版國家“兩庫”框架體系包括知識庫框架、規(guī)則分類與釋義、規(guī)則庫框架等內(nèi)容。知識庫包括政策類、管理類、醫(yī)療類三類知識目錄，包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學知識、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫包括７９條規(guī)則。７９條規(guī)則按一級分類，分為政策類（３０條）、管理類（２８條）、醫(yī)療類（２１條）。按二級分類，政策類分為藥品政策限定類（１２條）、醫(yī)療服務(wù)項目政策限定類（１５條）、醫(yī)用耗材政策限定類（３條）；管理類分為信息數(shù)據(jù)監(jiān)管類（８條）、藥品監(jiān)管類－管理要求（４條）、醫(yī)用耗材監(jiān)管類－管理要求（１條）、行為主體監(jiān)管類（７條）、統(tǒng)計指標監(jiān)測類（８條）；醫(yī)療類分為藥品合理使用類（１２條）、醫(yī)療服務(wù)項目合理使用類（６條）、醫(yī)用耗材合理使用類（３條）。
其中，涉及藥品使用類的規(guī)則總體原則是在維護醫(yī)保基金安全、防止藥品不合理使用的基礎(chǔ)上，逐步減少不必要的支付限定，將用藥選擇權(quán)、決策權(quán)還給臨床醫(yī)生，方便臨床施治、維護用藥公平。國家醫(yī)保局將依據(jù)醫(yī)保目錄藥品支付范圍的調(diào)整，同時調(diào)整完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)合理用藥、安全用藥，維護基金安全，保障參保人權(quán)益。
此次國常會強調(diào)，要優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)管方式，做實常態(tài)化監(jiān)管，加強信息智能監(jiān)控和社會監(jiān)督，進一步織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)。要深化醫(yī)保基金使用和監(jiān)管改革，及時總結(jié)推廣實踐中行之有效的經(jīng)驗做法，建立健全激勵與約束并重的監(jiān)管機制，更大激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動力。
（文章來源于互聯(lián)網(wǎng)）
