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８月１１日，上海市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于征求〈關(guān)于印發(fā)上海市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則的通知〉意見的公告》，意見反饋截止時間為２０２３年８月１７日。
實施細則中明確
對符合獎勵條件的舉報人
按照案值的一定比例
給予一次性資金獎勵
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具體獎勵金額分檔超額累進計算：（一）查實金額在１０萬元以下（含１０萬元）的部分，根據(jù)舉報有功等級，一級按７％，二級按５％給予獎勵，不足５００元的補足５００元；
（二）查實金額在１０萬元以上５０萬元以下（含５０萬元）的部分，根據(jù)舉報有功等級，一級按６％，二級按４％給予獎勵；
（三）查實金額在５０萬元以上的部分，根據(jù)舉報有功等級，一級按５％，二級按３％給予獎勵；
（四）＊＊高獎勵金額不超過２０萬元。
上海市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金
舉報獎勵辦法實施細則
全文如下
↓上下滑動查看↓＊＊條 為了鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護醫(yī)療保障基金＊＊和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《社會救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》《上海市基本醫(yī)療＊＊監(jiān)督管理辦法》《國家醫(yī)保局辦公室財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)＜違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法＞的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本細則。
第二條 自然人（以下稱舉報人）向本市各級醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用職工基本醫(yī)療＊＊（含生育＊＊）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療＊＊等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實應(yīng)予獎勵的，適用本細則。
違法違規(guī)使用醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)居民大病＊＊、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵，以及違法違規(guī)使用長期護理＊＊基金的舉報獎勵，參照本細則執(zhí)行。
第三條 上海市醫(yī)療保障局（以下稱市醫(yī)保局）負責管理本市行政區(qū)域內(nèi)的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵工作。
上海市醫(yī)療保障局監(jiān)督檢查所（以下稱市醫(yī)保局監(jiān)督所）負責全市范圍內(nèi)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵工作的具體實施。
各區(qū)醫(yī)療保障局（以下稱區(qū)醫(yī)保局）負責轄區(qū)內(nèi)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵工作的具體實施。
第四條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權(quán)益、應(yīng)獎盡獎、自愿領(lǐng)取、獎勵適當、公平高效的原則。
第五條 獎勵舉報人須同時符合下列條件：
（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；
（二）舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；
（三）舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；
（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；
（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎勵的＊＊條件。
第六條 有下列情形之一的，不予獎勵：
（一）舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構(gòu)工作人員；
（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；
（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯(lián)系；
（五）舉報前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；
（六）其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。
第七條 對查證屬實的舉報，市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局根據(jù)舉報證據(jù)的確鑿程度和線索的價值，將舉報分為以下二個有功等級：
一級：提供被舉報方的違法事實和線索，并提供直接證據(jù)，舉報內(nèi)容與違法事實相符。
二級：提供被舉報方的違法事實或線索，并提供部分證據(jù)，舉報內(nèi)容與違法事實基本相符。
第八條 市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局在確定舉報有功等級，并按程序確認舉報人身份后，對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵。具體獎勵金額分檔超額累進計算：
（一）查實金額在１０萬元以下（含１０萬元）的部分，根據(jù)舉報有功等級，一級按７％，二級按５％給予獎勵，不足５００元的補足５００元；
（二）查實金額在１０萬元以上５０萬元以下（含５０萬元）的部分，根據(jù)舉報有功等級，一級按６％，二級按４％給予獎勵；
（三）查實金額在５０萬元以上的部分，根據(jù)舉報有功等級，一級按５％，二級按３％給予獎勵；
（四）＊＊高獎勵金額不超過２０萬元。
第九條 本細則所稱案值是指舉報事項涉及的應(yīng)當追回的醫(yī)療保障基金金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。
第十條 舉報獎勵所需資金納入市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局預算，并接受財政、審計等部門的監(jiān)督檢查。
第十一條 舉報獎勵由處理舉報的市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局負責發(fā)放。
負責發(fā)放舉報獎勵的市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當在案件結(jié)案或者依法移送司法機關(guān)完成刑事責任追究后的１５個工作日內(nèi)啟動舉報獎勵的發(fā)放程序。
第十二條 舉報獎勵的發(fā)放程序為：
（一）負責發(fā)放舉報獎勵的市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵審批表》，列明舉報內(nèi)容、案值金額、獎勵標準，提出獎勵金額的建議，并制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》，連同相關(guān)案件材料，報送單位負責人審批。
（二）舉報獎勵金額一經(jīng)審定，負責發(fā)放舉報獎勵的市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當在《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》簽發(fā)后的７個工作日內(nèi)送達，告知舉報人獎勵事宜。
第十三條 多人、多次舉報的，獎勵按照以下規(guī)則發(fā)放：
（一）舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發(fā)放；
（二）兩名以上（含兩名）舉報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報內(nèi)容、提供的線索基本相同的，按照等登記的舉報時間獎勵＊＊先舉報人；舉報內(nèi)容、提供的線索不同的，按照其各自提供線索對查實案件、追回或者避免醫(yī)療保障基金損失所起的作用，在該案件獎勵總額度內(nèi)進行分配；
（三）兩名以上（含兩名）舉報人聯(lián)名舉報的，視為同一舉報人獎勵額度發(fā)放獎勵。
第十四條 舉報人應(yīng)當在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起２個月內(nèi)，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎勵。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時持有舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。
舉報人逾期未領(lǐng)取獎勵的，視為主動放棄。
聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當推舉一名代表領(lǐng)取獎勵，自行內(nèi)部分配。
第十五條 舉報人對獎勵金額有異議的，可在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起３０個工作日內(nèi)，向負責發(fā)放舉報獎勵的醫(yī)保行政部門提出舉報獎勵復核申請。
負責發(fā)放舉報獎勵的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當在３０個工作日內(nèi)告知獎勵金額復核結(jié)果。
第十六條 市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領(lǐng)取舉報獎勵資金。
舉報獎勵資金原則上應(yīng)當使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。
第十七條 市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局在發(fā)放舉報獎勵資金時，應(yīng)當嚴格審核。發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎勵的情形，發(fā)放獎勵的市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局查實后有權(quán)收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應(yīng)責任。
第十八條 各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第十九條 本細則由上海市醫(yī)療保障局、上海市財政局負責解釋。
第二十條 本細則自２０２３年Ｘ月ＸＸ日起施行，有效期至２０２８年Ｘ月ＸＸ日。《關(guān)于印發(fā)修訂后的〈上海市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）〉的通知》（滬醫(yī)保規(guī)〔２０２１〕１４號）同時廢止。
事關(guān)“救命錢”
中紀委發(fā)文：嚴防社保基金跑冒滴漏
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。今年５月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》提出，加快構(gòu)建權(quán)責明晰、嚴密有力、＊＊規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，堅決守住醫(yī)保基金＊＊底線。
８月１１日，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站刊發(fā)題為《紀檢監(jiān)察機關(guān)緊盯關(guān)鍵環(huán)節(jié)靶向施治，嚴防社保基金跑冒滴漏》一文。文章提到多起套取醫(yī)保基金的違紀違法案例。
“某醫(yī)院將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算；某醫(yī)院將基本醫(yī)療＊＊診療項目目錄外的項目串換為基本醫(yī)療＊＊診療項目目錄內(nèi)的項目……上述行為均涉嫌違規(guī)違法使用醫(yī)保基金，必須進一步深入核查。”近日，山東省紀委監(jiān)委駐省退役軍人事務(wù)廳紀檢監(jiān)察組組織省醫(yī)保局、有關(guān)市醫(yī)保局召開醫(yī)保基金飛行檢查反饋問題督辦會。
醫(yī)保基金飛行檢查是打擊醫(yī)保領(lǐng)域違規(guī)違法行為的重要監(jiān)管手段。山東省紀委監(jiān)委駐省退役軍人事務(wù)廳紀檢監(jiān)察組以醫(yī)保基金飛行檢查反饋問題為抓手，開展專項監(jiān)督，跟進了解反饋問題處置進展，以會商研究、約談提醒等形式及時糾正反饋問題核查不徹底、責任不明晰、處罰力度不夠等問題。該紀檢監(jiān)察組還督促省醫(yī)保局加強與紀檢監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)協(xié)作配合，加大問題線索移交力度，提出壓緊壓實醫(yī)療機構(gòu)依規(guī)依法使用醫(yī)保基金責任的意見建議。
今年５月，江西省南昌市紀委監(jiān)委查處了市醫(yī)保局醫(yī)療保障服務(wù)中心工作人員楊某某套取醫(yī)保基金的違紀違法問題。“楊某某案的成功查辦，得益于‘室組地’聯(lián)合辦案制度機制。”該市紀委監(jiān)委駐市人社局紀檢監(jiān)察組有關(guān)負責同志介紹，該紀檢監(jiān)察組對醫(yī)療保障服務(wù)中心醫(yī)保基金管理使用情況開展排查時，發(fā)現(xiàn)楊某某涉嫌套取大額醫(yī)保基金行為，經(jīng)上報市紀委監(jiān)委后，＊＊新建區(qū)紀委監(jiān)委調(diào)查。＊＊終，楊某某受到開除公職處分。
強化源頭治理，推動堵塞漏洞、完善制度。各級紀檢監(jiān)察機關(guān)從內(nèi)部監(jiān)管、體制機制等方面剖析問題成因，通過下發(fā)紀律檢查建議書、監(jiān)察建議書等方式，督促職能部門補短板、堵漏洞。深圳市紀委監(jiān)委對審計發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保相關(guān)問題，向市醫(yī)保局制發(fā)監(jiān)察建議書，推動完善醫(yī)保基金預付款制度機制。河南省鹿邑縣紀委監(jiān)委向任集鄉(xiāng)政府下發(fā)監(jiān)察建議書，要求針對干部職工養(yǎng)老＊＊領(lǐng)域存在的問題開展自查自糾并及時整改，督促其建立完善社保基金監(jiān)管制度。
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