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９月１５日，河南省印發《推廣“全鏈式”醫養結合模式實施方案》。“全鏈式”醫養結合模式，包括“醫療機構＋醫養服務中心＋醫養服務站＋家庭”。２０２３年起，河南省將利用５年時間在部分省轄市、醫養結合示范縣（市、區）和有條件的城市區、縣（市）推廣應用“全鏈式”醫養結合模式，服務覆蓋５００個以上社區（鄉鎮），推動構建“縣（市、區）－鄉鎮（辦事處）－村（社區）”三級聯動延伸居家的醫養結合服務體系。
在推廣過程中，強調充分發揮城市醫療集團和縣域醫共體牽頭醫療機構作用，統籌管理醫療服務、公共衛生、醫養結合等工作。推進同質化全程服務，城市醫療集團和縣域醫共體成員單位要在制度、技術規范、服務流程、人員培訓、質量控制、遠程醫療等方面統一標準。
搭建智慧服務平臺。探索整合現有醫療衛生、基本公共衛生、家醫簽約、慢病管理、遠程醫療、養老服務、家政等信息系統，構建覆蓋區域內醫療機構、社區（鄉鎮）醫療衛生機構、養老機構、家庭的一體化智慧健康養老服務與管理平臺，探索“互聯網＋醫療健康”“互聯網＋護理服務”“互聯網＋家政服務”等模式，通過“互聯網＋”信息化設備（智慧信息軟件ＰＣ端＋移動端手機ＡＰＰ＋居家硬件設備）鏈接，有效推進居家醫養服務，促進優質醫療健康、生活照料服務資源的共享、便利可及。鼓勵以社區租賃服務等多種方式，推進使用健康管理、康復輔具等智慧健康養老產品，滿足老年人個性化健康養老服務需求。
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推廣“全鏈式”醫養結合模式實施方案
根據《河南省人民政府辦公廳關于加快醫學科技創新全面提升衛生健康服務能力的實施意見》（豫政辦〔２０２２〕７４號）、《河南省人民政府辦公廳關于加快推進緊密型縣域醫療共同體建設的指導意見》（豫政辦〔２０２０〕９號）、國家衛生健康委等６部門《關于開展緊密型城市醫療集團建設試點工作的通知》（國衛醫政函〔２０２３〕２７號）、國家衛生健康委等９部門《關于開展社區醫養結合能力提升行動的通知》（國衛老齡函〔２０２２〕５３號）等文件要求，結合我省實際，制定本實施方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實積極應對人口老齡化國家戰略和健康中國戰略，堅持以老年人健康養老服務需求為導向，整合利用醫療衛生和養老服務資源，拓展基層醫療衛生機構服務范圍，通過推廣“全鏈式”醫養結合模式，優化服務供給結構和供給方式，提升社區居家健康養老服務能力，構建資源共享、定位明確、分工協作、系統連續的健康養老服務體系和服務機制，為老年人提供包括生活照料、健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護等公平可及、綜合連續的健康養老服務，切實提高老年人獲得感、幸福感和安全感。
二、工作目標
強化醫療衛生與養老服務銜接融合，加快推進城市街道（社區）和縣域鄉鎮醫養中心建設，建立健康養老信息化服務平臺，構建醫療機構＋醫養服務中心（社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院＋街道養老機構或鄉鎮敬老院）＋醫養服務站（社區衛生服務站或村衛生室＋日間照料中心）＋家庭的“全鏈式”醫養結合模式，有效推動機構、社區、居家醫養康養服務全面協調發展。
２０２３年起，利用５年時間在部分省轄市、醫養結合示范縣（市、區）和有條件的城市區、縣（市）推廣應用“全鏈式”醫養結合模式，服務覆蓋５００個以上社區（鄉鎮），推動構建“縣（市、區）－鄉鎮（辦事處）－村（社區）”三級聯動延伸居家的醫養結合服務體系，促進健康養老服務能力和管理水平明顯提升。城鄉社區常住６５歲及以上老年人家庭醫生簽約率達到８５％、城鄉社區規范健康管理服務率≥６５％、中醫藥健康管理率≥７５％，建成老年友善醫療衛生機構比例≥８５％，老年人服務滿意度≥８５％。
三、工作任務
（一）建立完善組織管理體系。各地要完善醫養結合服務體系，合理規劃、推廣應用“全鏈式”醫養結合模式。充分發揮城市醫療集團和縣域醫共體牽頭醫療機構作用，統籌管理醫療服務、公共衛生、醫養結合等工作，建立“全鏈式”醫養結合管理組織框架、規章制度和服務規范、標準，加強對醫療集團和縣域醫共體內成員單位的醫養結合業務指導、質控評價、督導考核、人員培訓等；明確牽頭醫療機構與醫養服務中心、醫養服務站的關系，明確社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院與街道養老機構或鄉鎮敬老院的關系，明確社區衛生服務站或村衛生室與日間照料中心的關系，以文件、協議等不同形式約定雙方責任與權利、服務標準和質量要求。鼓勵其他醫養結合機構自愿加入屬地城市醫療集團或縣域醫共體。
（二）構建“全鏈式”服務網絡。堅持政府主導、社會參與和市場驅動作用，鼓勵有條件的社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）或社區養老機構（鄉鎮敬老院）利用現有資源，內部改擴建社區（鄉鎮）醫養結合服務設施，可采取“兩院一體”、“醫中建養”、“養中辦醫”等形式，組建社區（鄉鎮）醫養服務中心；引導城鄉社區日間照料中心與社區衛生服務站、農村幸福院與村衛生室服務銜接、融合發展，組建社區（行政村）醫養服務站。發揮牽頭醫療機構統籌管理和技術支撐作用，構建由“醫療機構＋醫養服務中心＋醫養服務站＋家庭”的“全鏈式”醫養結合模式，為轄區內老年人提供全過程、連續性的健康養老服務。
（三）搭建智慧服務平臺。探索整合現有醫療衛生、基本公共衛生、家醫簽約、慢病管理、遠程醫療、養老服務、家政等信息系統，構建覆蓋區域內醫療機構、社區（鄉鎮）醫療衛生機構、養老機構、家庭的一體化智慧健康養老服務與管理平臺，探索“互聯網＋醫療健康”“互聯網＋護理服務”“互聯網＋家政服務”等模式，通過“互聯網＋”信息化設備（智慧信息軟件ＰＣ端＋移動端手機ＡＰＰ＋居家硬件設備）鏈接，有效推進居家醫養服務，促進優質醫療健康、生活照料服務資源的共享、便利可及。鼓勵以社區租賃服務等多種方式，推進使用健康管理、康復輔具等智慧健康養老產品，滿足老年人個性化健康養老服務需求。
（四）推進同質化全程服務。城市醫療集團和縣域醫共體成員單位要在制度、技術規范、服務流程、人員培訓、質量控制、遠程醫療等方面統一標準，加強醫療質量管理，強化醫防協同，注重中醫藥特色服務，完善雙向轉診和分級診療機制。鼓勵牽頭醫療機構與社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）建立聯合病房，選派醫護人員參與家庭醫生簽約服務，開展坐診、查房、帶教培訓、健康講座等業務；社區（鄉鎮）醫養服務中心結合基本公共衛生服務，規范開展老年人健康綜合評估、護理需求評估，制定健康管理計劃，提供疾病診療、健康教育、健康管理、定期巡診、危急重癥轉診、康復護理、中醫藥養生保健、安寧療護、生活照料等服務。
（五）實施網格化協同服務。以基本醫療、公共衛生、基本養老服務為基礎，拓展家庭醫生簽約服務范圍，合理確定服務內容和工作目標，實行網格化管理，明確社區（行政村）分工責任，探索由鄉鎮（街道）醫養服務中心、社區醫養服務站為主體，組建包括由家庭醫生、康復、護理、養老、家政等人員組成的健康養老服務團隊，建立健康養老基本服務包和服務清單，可根據個性化需求制定差異化服務包，依托智慧健康養老服務平臺，線上、線下相結合，為老年人提供基本醫療、預約轉診、康復護理、公共衛生、家庭病床、上門巡診以及生活照料、家政等服務，推動實現居家社區機構相協調、“醫防康護養助”一體化服務。
（六）提升健康服務水平。加強城市醫療集團和縣域醫共體牽頭單位老年友善醫療機構建設和老年醫學、康復醫學、安寧療護等相關學科建設，提高多病共治服務能力，指導醫養服務中心、醫養服務站擴大提供家庭病床、上門巡診等居家醫療服務范圍，對失能老年人照護者開展照料護理技能培訓，提升社區、家庭長期照護失能老年人的能力。加強老年人合理用藥指導，落實慢性病長期處方制度。推廣中醫藥適宜技術，發揮中醫藥在老年人預防保健、醫療、康復等方面的特色作用。支持開展社區和家庭安寧療護服務，建立機構社區家庭相銜接的安寧療護工作機制和轉診流程。
四、保障措施
（一）加大財政投入力度。落實《關于進一步推進醫養結合發展的實施意見》（豫衛老齡〔２０２３〕１２號）要求，加強二級及以上綜合醫院老年醫學科建設，鼓勵將部分公立醫療機構改建、轉型為老年醫院、康復醫院、護理院和安寧療護機構。支持有條件的社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院或社區養老機構、鄉鎮敬老院等利用現有資源，內部改擴建社區（鄉鎮）醫養結合服務設施。加強醫養結合示范縣（市、區）和示范機構項目建設，推動健康養老服務高質量發展。
（二）完善醫療保障措施。落實《關于進一步加強社區居家醫養結合服務工作的通知》（豫衛老齡〔２０２１〕７號）要求，建立完善基本醫療保險家庭病床管理辦法、服務規范和上門醫療護理服務的內容、標準、收費及支付政策，支持將入住養老機構的失能、慢性病老年人就醫納入家庭病床服務。鼓勵醫療衛生機構或醫療護理人員上門為高齡、失能、行動不便的老年人提供醫療、康復、護理等服務，推動醫療衛生服務向社區、家庭延伸。
（三）加強監管和考核評價。建立老年健康管理服務規范、醫養結合服務質量標準體系和服務監管制度等，加大行業監管力度，健全河南省醫養結合質控體系，定期開展服務、管理、質量、安全等方面綜合監督檢查和考核評價，考核評價結果與財政補貼、等級評審、項目建設等掛鉤；建立信息公開制度，定期面向社會發布機構社區居家健康養老服務內容、質量安全、考核評價、費用價格等信息，強化社會監督。
五、組織實施
（一）加強組織領導。各地要建立完善政府主導、部門協作、社會參與的工作機制，把推廣應用“全鏈式”醫養結合模式納入積極應對人口老齡化和健康河南建設總體部署，加強組織領導，完善配套政策，制定工作方案，統籌推進醫療衛生和養老服務供給側改革聯動。
（二）加強調研督導。各地衛生健康部門要發揮統籌協調作用，會同有關部門建立動態考核制度和評價指標體系，加強對“全鏈式”醫養結合模式應用的調研指導和督促推進，適時進行總結評估，凝練經驗做法，不斷改進提升。省衛生健康委設立“全鏈式”醫養結合模式推廣應用指導辦公室，加強對各地的指導和評估。
（三）加強宣傳推廣。各地要加強人口老齡化國情教育，大力宣傳老年健康、醫養結合、基本養老等方面政策措施，及時總結應用“全鏈式”醫養結合模式的好經驗、好做法、好典型，充分利用廣播、電視、網絡、報刊等各種媒體， 廣泛開展宣傳，加強交流推廣，營造良好的社會氛圍，確保各項工作扎實推進，取得實效。
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