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近期，有醫(yī)生反映，按病組（ＤＲＧ）付費改革后醫(yī)院擔心虧損，不敢收治病情復雜的病人；還有網民稱親屬住院不滿１５天，被多家醫(yī)院以“醫(yī)療費用已經超過ＤＲＧ報銷的上限”為由強制要求轉院。
對此，國家醫(yī)保局做出回應：
深化醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國務院作出的重要決策部署，也是醫(yī)療保障制度自身發(fā)展完善、不斷提高基金使用效率的必然要求。２０１９年起，國家醫(yī)保局開展按病組（ＤＲＧ）和按病種分值付費（ＤＩＰ）試點，推進以按病種付費為主的多元復合支付方式工作。ＤＲＧ是根據診斷的不同、治療手段的不同和病人特征的不同，將每個住院病例對應進入不同的診斷相關組，使復雜的醫(yī)療行為可比較、可評價。按病種分值付費（ＤＩＰ）是利用大數據優(yōu)勢，歸集一定區(qū)域范圍內全樣本病例數據，通過對“疾病診斷”與“治療方式”進行組合，窮舉形成ＤＩＰ病種，并選取覆蓋絕大多數病例的ＤＩＰ病種成為核心病種，確定病種的付費標準。ＤＲＧ／ＤＩＰ都是按病種付費的具體形式，與傳統(tǒng)單病種付費相比，能夠明顯擴大覆蓋的病種范圍，提升管理精細度，并有效控制基金風險。在ＤＲＧ／ＤＩＰ試點工作中，形成了一套技術規(guī)范、分組方案和經辦規(guī)程，各地不斷完善核心要素調整、績效評價、爭議處理、總額預算管理等各項機制。同時，隨著醫(yī)保信息業(yè)務各項編碼貫標落地，各試點地區(qū)醫(yī)保結算清單及有關數據報送質量顯著提升。
ＤＲＧ／ＤＩＰ改革在用實用好參保人“保命錢”方面持續(xù)發(fā)力，醫(yī)保杠桿作用顯現，在引導醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展方面邁出了關鍵一步。實際付費地區(qū)個人負擔水平普遍降低，基層病種同城同病同價使群眾就醫(yī)便捷性有所改善。醫(yī)保部門使用科學的管理工具，引導醫(yī)療機構提高了病案質量，加強了臨床路徑管理。在實際工作中，部分醫(yī)療機構管理較粗放，直接將病種平均費用當做＊＊高“限額”，損害醫(yī)務人員收入和參保人就醫(yī)權益。相關情況請及時與醫(yī)保部門反映，各地醫(yī)保部門將按規(guī)定及時處理。
下一步，國家醫(yī)保局將按照《ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行動計劃》要求，完善核心要素管理與調整機制，健全績效管理與運行監(jiān)測機制，形成多方參與的評價與爭議處理機制，建立相關改革的協(xié)同推進機制。突出病組（病種）、權重（分值）和系數三個核心要素，使分組更加貼近臨床需求及地方實際，使權重（分值）更加體現醫(yī)務人員勞動價值，通過系數管理，促進醫(yī)療服務下沉，大幅提高醫(yī)療服務資源和醫(yī)保基金使用績效。
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