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近期多地衛健委、醫院要求“過緊日子”……
０１
多地要求落實過“緊日子”要求
１月底，浙江省松陽縣人力資源和社會保障局等４部門聯合印發《松陽縣深化公立醫院薪酬制度改革實施方案》提出，要積極探索建立適應我縣公立醫院改革特點的公立醫院薪酬制度，強化公立醫院公益屬性，健全激勵約束機制。
其中提到，在確保醫療機構良性運行、基本醫保支出可承受、群眾整體負擔不增加、提高醫療服務水平的基礎上，動態調整公立醫院薪酬水平。統籌兼顧公立醫院和其他事業單位收入分配關系。“全面貫徹過“緊日子”要求，做好政策宣傳解釋工作，合理引導醫院和醫務人員對薪酬制度改革的預期。”
據“中南大學湘雅二醫院”官方公眾號去年１２月２日消息，原院長黎志宏在２０２４年預算報告會上強調，要繼續落實過“緊日子”要求，加強成本管理，梳理人員結構，精簡人力成本，節能減耗。
此外，株洲市衛健委在２０２４年度市屬公立醫院預算管理工作會上要求，各醫院牢固樹立“過緊日子”的思想，按時保質完成全面預算管理工作；更早前的２０２１年３月，國家衛健委財務司在公布當年的部門預算時曾多次提到，要落實“過緊日子”的要求。
隨著各項醫改的不斷深入推進，再加上近幾年大多數醫院面臨著巨大的經濟壓力，如何過好“緊日子”成為了醫改新時代的主旋律。
其中醫生的薪酬制度，一直以來都是醫療體制改革的重點和難點，而當下局勢可謂是將其難度推向了一個新高度。
０２
薪酬結構被打破，醫生待遇何去何從？
如何過好“緊日子”話題引發眾多醫護人員熱議，大多數醫務人員對今年的薪酬改革并不樂觀。大家擔心的點無非是這些要求給了醫院明確的降薪預期，醫院會先拿醫生“開刀”……
根據《２０２３年中國醫院人力資源現狀調研報告》顯示，我國仍有超過一半的醫生實際收入下降，下降的部分包括調低績效、津貼比例、乃至部分加班費。在這“緊日子”的號召下，醫生們成了降薪的“先鋒隊”。
公立醫院是公益二類差額撥款的事業單位，需要“自負盈虧”。此外，財政撥款占醫院總收入的比例很小，普遍在其總收入的１０％以下，部分甚至低于５％，因此，以前醫生們薪資大多由醫院的營收決定，只有小部分地區依賴財政撥款為生，而那時國家是鼓勵醫院自創營收的，所以公立醫院的經營性收入足以承擔醫護薪酬費用。
然而隨著新冠＊＊的沖擊，以及藥械集采及醫保控費等新醫改政策的實行，醫院的營收大打折扣。根據歷年健康年鑒統計，公立醫院的總開支中，員工薪資部分普遍超過總支出的３０％以上。目前許多醫院難以承擔醫生薪酬。
２０２３年開展醫療反腐，以藥補醫、以材補醫的灰色回扣收入渠道將會被切斷，醫生的灰色收入大大減少。因此，多方面因素之下，醫生的綜合收入出現下降趨勢，薪酬結構也在重新構建。
２０２１年國家５部門印發的《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》，將“充分落實公立醫院內部分配自主權”作為改革的一項主要內容，允許公立醫院實行年薪制、協議工資制、項目工資等靈活多樣的分配形式，為的就是讓公立醫院能夠根據自身的情況發揮薪酬的保障和激勵作用。
去年，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發的《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》提出，全面深化公立醫院薪酬制度改革；國家６部門印發的《深化醫藥衛生體制改革２０２３年下半年重點工作任務》提出，指導地方落實公立醫院內部分配自主權，合理確定內部薪酬結構，注重醫務人員的穩定收入和有效激勵等。這些頂層設計的導向，在于調動醫務人員不斷提高醫療服務質量和水平的積極性，也突出“合理引導醫院和醫務人員對薪酬制度改革的預期”。
目前多地衛健委推出相關政策，各地醫院紛紛積極探索合理薪酬制度。然而，由于醫療服務價格調整滯后、以及多地醫院營收不利，醫生薪酬改革難以起步。
０３
破解醫生薪酬改革？公立醫院如何破題
那么，中國醫生到底拿多少薪資才算合理？
北京大學公共衛生學院衛生政策與管理系教授周子君在接受采訪時稱，理論上應該達到２～３倍的水平。
另外中國＊＊醫改專家魏子檸認為，中國目前還在探索試點階段，不可能一蹴而就，應該循序漸進慢慢來，比如先達到１．５倍，再達到２倍，＊＊后達到３倍。
可見，我們距離這個目標還有很長一段路需要走。
在去年１０月的衛健委新聞發布會上，國家衛生健康委體改司副司長薛海寧曾指出，未來公立醫院改革重點任務包括：推動醫務人員薪酬制度改革，把“兩個允許”落到實處，合理確定醫務人員薪酬水平，動態調整，注重醫務人員的穩定收入和有效激勵。
據業內人士觀點，目前能破解醫生薪酬改革的途徑，一方面要提高醫院經營管理水平，提高醫院運營效率；另一方面要拓寬經費渠道，只有在保證醫院收入的情況下，醫生薪酬改革才能順利進行。
目前多地公立醫院正在積極提升效率，有的綜合性醫院利用冗員開創新的科室和專病診療中心，或與其他醫療機構合作，擴大全病程患者管理能力。
未來一段時間內，有能力提升運營和管理效率的醫院，更能保障醫院和醫生收入，對優質醫生的吸引力更大，未來也將擁有更強的行業競爭力。
《中國醫療＊＊》曾指出拓寬經費的４種渠道。
一向改革要通過深入推進公立醫院改革，在取消藥品耗材加成、開展藥品耗材集中帶量采購后，及時調整醫療服務價格，逐步提高診療、中醫、護理、手術等醫療服務收入在醫療收入中的比例。以及成功推進醫保支付方式改革、藥品耗材使用監管等改革后，確保收支平衡的前提下，合理確定人員支出占公立醫院業務支出的比重。二是政府要給，即落實政府投入政策如：國務院辦公廳印發的關于推動公立醫院高質量發展的意見在“落實投入責任”時指出：按規定落實政府對符合區域衛生規劃公立醫院的投入政策，落實對中醫醫院和傳染病醫院、精神病醫院、兒童醫院、婦幼保健院等專科醫院的投入傾斜政策。盡管政策中并沒有對在職人員工資予以保障，但如果這六項政府投入責任都到位了，公立醫院生存與發展的負擔就會大大減輕。也就會有更多業務收入可用于薪酬待遇提高。
三是政策要幫《指導意見》要求，對因規范開展藥品集中采購和使用而減少醫保基金支出的醫院，當年度醫保總額預算額度不做調減。而且，之前關于國家集采省下來的錢也應該留給醫院一部分。
四是醫院要省《指導意見》一方面要求醫院應完善內部考核辦法，根據考核結果分配醫保結余留用資金，主要用于相關人員績效，使其發揮作用。松陽縣深化公立醫院薪酬制度改革實施方案
為有效推進公立醫院建設，建立科學規范的公立醫院薪酬分配制度，形成有效的激勵機制，根據《人力資源社會保障部 財政部 國家衛生健康委 國家醫保局 國家中醫藥局關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發〔２０２１〕５２號）、《浙江省人力資源和社會保障廳 浙江省財政廳 浙江省衛生健康委員會 浙江省醫療保障局 浙江省中醫藥管理局關于深化公立醫院關于深化公立醫院薪酬制度改革的實施意見》（浙人社發〔２０２３〕１１號）和《麗水市人力資源和社會保障局 麗水市財政局 麗水市衛生健康委員會 麗水市醫療保障局關于印發＜麗水市深化公立醫院薪酬制度改革實施方案＞的通知》（麗人社〔２０２３〕７０號）等文件精神，結合我縣公立醫院改革實際，制定本實施方案。
一、指導思想
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，按照上級關于深化醫藥衛生體制改革的決策部署和公立醫院改革的總體要求，圍繞高質量發展建設共同富裕示范區，堅持以人民為中心的發展思想，始終把人民群眾生命＊＊和身體健康放在＊＊位，積極探索建立適應我縣公立醫院改革特點的公立醫院薪酬制度，強化公立醫院公益屬性，健全激勵約束機制，與崗位設置、考核聘用等人事管理制度相結合，以優化衛生人才資源配置，提高醫療服務質量和工作效率為目的，逐步實現公立醫院收入分配的科學化、規范化，促進我縣衛生事業創新發展。
二、基本原則
（一）健全以公益屬性為導向的激勵約束機制。適應公立醫院綜合改革要求，與公立醫院管理體制、運行機制、價格管理、醫保支付、人事管理、控制不合理醫療費用以及推進分級診療、家庭醫生簽約服務等改革相銜接，健全與崗位職責、工作業績、實際貢獻緊密聯系的分配激勵機制，堅持責任與權力相統一，完善考核機制，強化醫院全面預算管理，加強醫院內部成本控制，規范醫務人員收入分配秩序。加強有效監管，探索建立動態評估和審計機制。
（二）完善以按勞分配為基礎的要素分配政策。適應行業特點要求，堅持中西醫并重，加強公立醫院薪酬分配體系精細化管理，完善公立醫院內部分配制度和分配機制，落實內部分配自主權，堅持勞動、知識、技術、管理等要素按貢獻參與分配，著力體現醫務人員技術、勞務價值，體現多勞多得、優績優酬。
（三）調控以量力而行為預期的收入分配關系。按照公立醫院綜合改革要求，推進實施分級診療，增強薪酬制度改革的系統性、整體性和協調性。堅持新發展理念，與醫改強基層目標相適應，探索分級分類管理。在確保醫療機構良性運行、基本醫保支出可承受、群眾整體負擔不增加、提高醫療服務水平的基礎上，動態調整公立醫院薪酬水平。統籌兼顧公立醫院和其他事業單位收入分配關系。全面貫徹過“緊日子”要求，做好政策宣傳解釋工作，合理引導醫院和醫務人員對薪酬制度改革的預期。
三、實施范圍
公立醫院薪酬制度改革實施范圍為縣級公立醫院＊＊在編在崗的工作人員。
四、主要內容
（一）優化公立醫院薪酬體系。公立醫院應完善與崗位職責、工作業績、實際貢獻緊密聯系的分配制度。公立醫院內部薪酬分配應當體現合理保障、多勞多得、優績優酬，不同崗位之間薪酬水平保持合理的比例關系。結合本單位實際，在制定單位內部薪酬水平發放項目時，除設立常規工資項目外可自主設立體現醫療行業特點、勞動特點和崗位價值的薪酬項目，合理確定內部薪酬結構，通過設立崗位津貼、科研津貼、超時加班補貼、值班補貼、夜班補貼、手術津貼等符合特點的項目，以充分體現行業和單位特點。
（二）完善薪酬工資總量核定機制。根據醫療衛生行業的特點，適當提高公立醫院薪酬工資總量調控線水平。按照“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，根據主管部門考核、單位收支結余、上年度薪酬水平等情況，以“收支平衡，略有結余”的原則確定各公立醫院薪酬人均水平和總量。不得在連續出現擴大虧損（除國家、省、市政策性調整外）的情況下提高人均薪酬水平。
１．確定總量。薪酬總量原則上每年核定一次，公立醫院須于當年６月底前提出意見并經縣公立醫院薪酬制度改革領導小組辦公室審核后，報縣人力資源和社會保障局、財政局備案，公立醫院年人均薪酬水平原則上不超過同級縣內其他事業單位年人均薪酬水平的１．６倍，確因機構人員和工作任務發生重大變化等特殊情況需要突破１．６倍以上的，由公立醫院報縣衛生健康局審核，經審核后，報縣公立醫院薪酬制度改革領導小組審定。
２．傾斜保障。對薪酬水平明顯偏低的公立醫院要加大保障力度。支持推廣使用中醫藥技術方法、加強中醫藥傳承創新，對需要重點發展的中醫特色專科，予以重點傾斜。對高層次人才聚集、公益目標任務繁重，承擔科研、教學任務以及需要重點發展的公立醫院或績效考核評價結果優秀的公立醫院，績效工資總量可再適當提高。
３．動態調控。各公立醫院年人均薪酬水平的確定與醫院上年度考核結果和醫療服務收入掛鉤。每年由縣衛生健康局牽頭組織開展公立醫院考核，考核結果要合理拉開差距，醫院年度考核得分低于８０分的，次年該醫院年人均薪酬水平按不超過縣內其他事業單位年人均薪酬水平的１倍核定；考核得分８０分以上至９０分，每超過１分，按增加０．０４倍提高年人均薪酬水平；考核得分９０分以上的，每超過１分，按增加０．０２倍提高年人均薪酬水平；醫院年度醫療服務收入與上年度相比有所增長的在上述核定薪酬水平基礎上按增長比例的５０％上浮，并按程序報縣公立醫院薪酬制度改革領導小組辦公室批準后實施。
（三）建立健全公立醫院薪酬總量專項激勵機制。在核定的公立醫院薪酬水平和總量基礎上，建立健全專項激勵機制，相應增加公立醫院薪酬總量，不計入薪酬水平和總量核定基數。專項激勵政策與核定總量時的傾斜政策原則上不重復設置，并應統籌專項激勵與核定總量的收入分配平衡關系。
１．健全人才專項激勵。建立健全人才薪酬、獎補和激勵機制，對公立醫院聘用的急需緊缺、業內認可、業績突出的高層次人才，可參考人才市場價格合理確定薪酬水平，探索實行年薪制、協議工資制、項目工資制、補貼制等靈活多樣的分配形式，公立醫院可根據不同崗位職責要求，自主設立體現醫療行業特點、勞動特點和崗位價值的薪酬項目，合理確定內部薪酬結構，適度提高固定薪酬占比，注重醫務人員的穩定收入和有效激勵，充分體現公立醫院的公益屬性。堅持高標準、嚴要求確定納入專項激勵范圍的高層次人才，具體激勵辦法結合人才政策研究確定。
２．健全科技創新專項激勵。按照《浙江省促進科技成果轉化條例》《人力資源社會保障部 財政部 科技部關于事業單位科研人員職務科技成果轉化現金獎勵納入績效工資管理有關問題的通知》（人社部發〔２０２１〕１４號）和《浙江省人民政府辦公廳關于改革完善省財政科研經費管理的實施意見》（浙政辦發〔２０２２〕２２號）等規定，結合實際，積極落實對完成、轉化職務科技成果作出重要貢獻人員獎勵政策以及科研經費績效獎勵政策。
３．健全事業發展專項激勵。公立醫院當年醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后仍有結余的，可根據“兩個允許”要求，并統籌結合公立醫院薪酬水平核定辦法，合理增加薪酬總量。具體辦法按照國家衛生健康委等部門制定的關于醫療服務收入內涵與薪酬制度銜接有關規定，由公立醫院報衛生健康局審核，經審核后，報縣公立醫院薪酬制度改革領導小組辦公室審定。
４．健全突發公共衛生事件應對專項激勵。對參加重大＊＊等突發公共衛生事件應急處置的公立醫院，結合實際，根據防控任務和風險程度等及時核增一次性薪酬總量，重點向加班加點多，特別是作出突出貢獻的一線人員傾斜。
５．建立醫療服務收入專項激勵。持續推進公立醫院醫療服務價格改革，在國家公立醫院改革與高質量發展示范項目實施期間，對醫療服務收入占比完成國家公立醫院改革與高質量發展示范項目年度目標任務或提升顯著的公立醫院進行適當獎勵。
６．建立山區下沉幫扶專項激勵。鼓勵優質醫療資源擴容下沉，對支持、幫扶山區跨越式高質量發展，以及根據國家和省市有關要求開展的公共衛生服務、對外支援幫扶任務的專項補助實行單列管理。
７．建立其他專項激勵。對醫保基金結余獎勵、公立醫療機構與養老機構開展醫養服務相關收入以及其他國家和省已明確規定的項目，按照有關規定執行。可結合實際設立協同推進綜合醫改等其他專項激勵項目。
（四）探索建立健全公立醫院負責人薪酬機制。建立健全公立醫院負責人薪酬激勵約束機制。公立醫院主要負責人薪酬水平應與其他負責人、本單位職工薪酬水平保持合理關系，探索實行年薪制，公立醫院院長（書記）的薪酬水平，根據本單位業績，原則上不超過本單位在崗職工年人均薪酬的３倍，在薪酬總量內單列管理、不納入公立醫院薪酬總量核定基數，具體由縣衛生健康局在對公立醫院考核中另出年薪制實施細則核定，并報縣公立醫院薪酬制度改革領導小組辦公室備案。公立醫院院長（書記）和領導班子成員獲得的各類政府人才項目獎勵津貼和教學、科研等獎勵收入可不計入年薪范圍。對于公立醫院考核評價結果較差的負責人，公立醫院主管部門應及時調減其薪酬水平，報縣公立醫院薪酬制度改革領導小組審定。對２０２１年７月８日以后仍違規新增舉借長期債務的公立醫院，在該新增長期債務償還完畢前，嚴格控制醫院院長（書記）和領導班子成員薪酬水平增長。
（五）拓寬經費來源渠道。深入推進醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革，推進醫療服務價格優化、醫保支付方式改革、藥品耗材集中帶量采購、加強行業綜合監管等工作，逐步提高醫療服務收入在醫療收入中的比例，支持深化公立醫院薪酬制度改革。按省級要求，對因規范開展藥品耗材集中采購和使用、檢查檢驗結果互認共享等減少醫保基金支出的醫院，當年度醫保總額預算額度不做調減。按規定落實政府六項投入政策，研究完善公立醫院財政投入激勵機制，進一步加大財政保障。保障政府＊＊的緊急救援和城鄉醫院對口支援等任務經費。落實對中醫醫院等專科醫院的投入傾斜政策。
完善公立醫院收入中可用于工作人員收入分配的資金管理政策，實行全面預算管理，強化公立醫院成本管控、預算約束和績效管理，提高運營效率，促進資源有效分配和使用，更加注重內涵發展、技術發展、水平發展、服務發展。
（六）強化公立醫院內部分配自主權。公立醫院內部分配應充分體現醫、護、技、藥、管等崗位差異，兼顧不同科室之間的平衡，鼓勵公立醫院通過專項獎勵、幫扶基層工作津貼補貼等方式，向關鍵和緊缺崗位、臨床一線、高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨干以及支援基層和作出突出成績的醫務人員傾斜，向人民群眾急需且專業人才短缺的專業傾斜，努力使綜合性醫院兒科、產科、急診科、感染科等緊缺專業醫師的薪酬水平不低于本院醫師薪酬平均水平。內部分配要充分體現勞動、知識、技術、管理等要素的價值，合理拉開收入差距，避免平均主義。允許公立醫院醫生通過多點執業獲取合規報酬，適當提高規培生、住院醫師等低年資醫生的薪酬水平，統籌考慮編制內外人員薪酬待遇。內部分配的激勵導向要與綜合醫改的要求相結合，嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。
五、工作要求
（一）加強組織領導。人力社保、財政、衛生健康、醫保等部門要各司其職，密切配合，加強督促指導，確保深化公立醫院薪酬制度改革平穩實施。縣衛生健康局主要負責制定完善公立醫院績效考核辦法，牽頭對公立醫院及主要負責人進行績效考核，指導公立醫院實施和深化內部薪酬制度改革；縣人力社保局主要負責制定深化公立醫院薪酬制度改革方案，牽頭制定深化公立醫院薪酬總量核定辦法；縣財政局主要負責牽頭落實預算管理和政府經費投入責任；縣醫保局主要負責對公立醫院醫保政策執行情況進行考核。公立醫院是實施薪酬制度改革的主體，院長、書記要負總責，確保各項薪酬改革政策措施落到實處。
（二）強化監督管理。縣衛生健康局要會同人力社保、財政、醫保、紀檢、審計等部門加強對公立醫院薪酬制度改革執行情況的監督檢查，對實施過程中發現問題及時進行整改，涉及違紀違法，移送有關司法部門依法追究相關人員法律責任。公立醫院應將工資、績效獎金、單列項目等薪酬收入全口徑及時錄入省人事工資系統，不得瞞報、漏報，不得實際發放與系統填報“兩張皮”。公立醫院應于次年６月底前將上年度醫院職工收入分配情況和院長、書記薪酬水平報人力社保、財政、衛生健康和醫保部門備案。對于提供不真實或不完整數據的，一經查實，縣人力社保、財政等部門按規定對該單位次年薪酬總量予以調減或取消增長，并視情況予以通報處理。
（三）做好輿論引導。人力社保、財政、衛生健康、醫保等部門要密切跟蹤薪酬制度改革工作進展，及時研究解決改革中出現的問題。要做好思想引導和政策解釋宣傳工作，總結推廣工作經驗。密切關注社會輿情，及時回應社會關切，確保改革工作平穩順利進行。
本實施方案自２０２４年１月１日起施行，由松陽縣人力資源和社會保障局、松陽縣財政局、松陽縣衛生健康局、松陽縣醫療保障局負責解釋。此前本縣相關規定如與本方案不一致的，按本方案執行。
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