全部商品分類
７月２３日上午，國家醫保局舉行按病組（ＤＲＧ）和病種分值（ＤＩＰ）付費２．０版分組方案新聞發布會。
會議上，關于＂特例單議＂機制，國家醫保局醫保中心副主任王國棟明確表示：
ＤＲＧ／ＤＩＰ支付中的特例單議指的是對因住院時間長、醫療費用高、新藥品新耗材新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按ＤＲＧ／ＤＩＰ標準支付的病例，醫療機構可自主向醫保經辦機構進行申報，經辦機構組織專家對這些特殊病例進行單獨審核評議后，符合條件的可實行項目付費或調整該病例的ＤＲＧ／ＤＩＰ支付標準，給予合理補償。
設立特例單議機制主要是解決醫療機構收治少數特別疑難復雜病癥時，在規范診療的前提下仍然消耗較多的醫療資源，明顯偏離病組／病種支付標準的情況。可以說，特例單議是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付中應對病情復雜多變、分組難以完全涵蓋的一個救濟機制、兜底機制，能夠解除醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，確保醫療機構愿接愿治、能接能治。
總之，建立并完善特例單議的目的是為了讓醫療機構收治危重病人時無后顧之憂，讓醫生能夠更多關注臨床診療，更好服務廣大患者，但是如何用好特例單議機制還需要醫保、醫療雙方加強合作，才能發揮支付方式改革的正向激勵作用，維護人民群眾的健康權益。
這政策一聽，多么的美好，醫保政策多么的暖心，特例單議機制就是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付中應對病情復雜多變、分組難以完全涵蓋的一個救濟機制、兜底機制，能夠解除醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，確保醫療機構愿接愿治、能接能治。讓醫療機構收治危重病人時無后顧之憂，讓醫生能夠更多關注臨床診療，更好服務廣大患者。
可是，可是，查了一下，特例單議機制的標準，瞬間讓人覺得無語，如果按照這些標準，又有多少病例能走特例單議機制的報銷通道呢？
西安市明確特殊病例單議的標準：
醫療機構于結算所屬月份的次月１５日前可提出特殊病例單議申請，申請病例數不超過當月該醫療機構出院總人次的３％，經審核通過的特殊病例在年終清算時采用按項目付費。
特殊病例單議的適用范圍：
１、包含住院總費用超過?。模遥恰〔〗M支付標準５倍的病例、
２、開展新技術項目的病例、
３、無權重病組的病例、
４、ＤＲＧ分組方案未包含而進入ＱＹ組的病例、
５、其他經專家評定可納入的病例等五類。
先不說特殊病例單議申請病例數不超過當月該醫療機構出院總人次的３％，而且審核通過后 年終清算時才能給予結算，而且特殊病例單議的適用范圍，看看，標準的每一條，都覺得對于二級醫院來說，高不可攀。
包含住院總費用超過 ＤＲＧ 病組支付標準５倍的病例，對于二級醫院，啥樣的病例能能超過ＤＲＧ 病組支付標準的５倍？如果有嚴重的并發癥？合并癥？那為什么不入組更為合理的病組呢？
那位網友能分享一下這樣的申請成功的特殊病例單議的病例嗎？
開展新技術項目的病例，對于三級醫院來說，應該還比較可能，但對于二級醫院來說，開展市級以上的新技術項目，難度應該比較大。
無權重病組的病例及ＤＲＧ分組方案未包含而進入ＱＹ組的病例，對于二級醫院目前的診療水平，這兩種情況實屬罕見，除非是病例未寫好或醫保結算清單沒填好導致的，否則很難成立。
其他經專家評定可納入的病例，這一條對于二級醫院來說，更難。
但是，二級醫院肯定也會有相對比較復雜的病例，花費的住院費用超過ＤＲＧ 病組支付標準的２倍以上，按照目前的政策，在１００％－１１０％之間的，超支的費用醫療機構承擔３０％、醫保基金承擔７０％；大于１１０％以上的超支費用，醫療機構全額承擔。對于達不到包含住院總費用超過?。模遥恰〔〗M支付標準５倍的病例，也只能按照１１０％以內報銷，還給全國人民說，醫保有＂特例單議＂機制，不能因醫保費用問題，讓患者出院，真的有點可笑。
看似好政策，如何能用好？真的值得思考。
(文章來源于國家醫保局官網、西安市醫保局官網)
