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國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示，部分地區(qū)群眾住院率顯著高于其他地區(qū)，個別醫(yī)院患者住院率畸高，極其反常。根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索指向，國家醫(yī)保局聯(lián)合黑龍江省醫(yī)保部門，對黑龍江省住院率排名靠前的地區(qū)開展專項飛行檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院涉嫌通過虛構(gòu)項目、虛記費(fèi)用、偽造報告等方式欺詐騙保，如有的醫(yī)院心臟彩超報告上顯示的卻是腹部腸管圖像；有的醫(yī)院Ｂ超報告單除患者姓名等基本信息外，其余圖像等全是＊＊；有的醫(yī)院盲目、過度開展診療，甚至為８０歲特困老人切除包皮。現(xiàn)將部分案例公布如下：
一、哈爾濱市尚志健恒醫(yī)院。
一是涉嫌虛假住院欺詐騙保。該院位于健恒福利院內(nèi)部，沒有住院病區(qū)，所謂的病人大部份是來自于福利院的特困人群，患者入院后僅在靜點(diǎn)室內(nèi)輸液，沒有實(shí)際住院治療。
二是涉嫌偽造、變造檢查檢驗(yàn)報告欺詐騙保。以Ｂ超報告單為例，有的患者除了名字等基本信息外，報告單上其余內(nèi)容（如圖像、描述、診斷等）全是＊＊；有的雖有圖像但與病例記錄診斷結(jié)果完全不一致，如心臟彩超報告上的圖像卻是腹部腸管的圖像。此外，該院沒有能力開展細(xì)菌病毒培養(yǎng)，同型半胱氨酸、腎素、醛固酮檢查（化學(xué)發(fā)光法）等檢驗(yàn)項目，但該院出具了虛假的報告，收取了相應(yīng)費(fèi)用并納入醫(yī)保報銷。
三是涉嫌虛構(gòu)病情欺詐騙保。該院醫(yī)生沒有根據(jù)病人真正的病情、體征以及化驗(yàn)檢查的情況來診斷是否需要住院，多憑主觀臆斷確定病情后，按照相應(yīng)模板開展檢查、檢驗(yàn)、治療，然后向醫(yī)保申請報銷。如有的病人簡單的胸悶被診斷為“急性心肌缺血”；有的病人在連常規(guī)的Ｘ線或者ＣＴ報告都沒有，且檢查化驗(yàn)結(jié)果不支持的情況下，被診斷為“重癥肺炎”。
四是涉嫌冒用其他醫(yī)師名義開展診療服務(wù)欺詐騙保。該院醫(yī)護(hù)人員大多沒有執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)院找了一些有資質(zhì)的人員，向他們租借執(zhí)業(yè)證件掛在醫(yī)院，需出具檢查檢驗(yàn)報告時就冒用有資質(zhì)的醫(yī)生簽名。五是涉嫌誘導(dǎo)患者住院欺詐騙保。以＊＊拉攏外來人員就醫(yī)，涉嫌誘導(dǎo)、協(xié)助他人虛假就醫(yī)、購藥騙取醫(yī)保基金。
尚志健恒醫(yī)院
二、哈爾濱市五常中醫(yī)醫(yī)院。
一是涉嫌誘導(dǎo)住院欺詐騙保。該院通過村醫(yī)等誘導(dǎo)參保人員住院，并按照住院人員ＣＴ檢查費(fèi)的１０％、核磁共振費(fèi)的１５％、住院費(fèi)用的１．５％給予村醫(yī)等人員提成；對來該院治療的血透患者定時定量發(fā)放現(xiàn)金，標(biāo)準(zhǔn)為餐費(fèi)每天２５元并全額返還醫(yī)保自費(fèi)部分。
二是涉嫌虛構(gòu)檢查檢驗(yàn)項目欺詐騙保。該院在未開展“腹膜透析”項目情況下，對患者大量收取“腹膜透析（加收）”費(fèi)用和出售“低鈣腹膜透析液”，并納入醫(yī)保報銷；該院沒有心室晚電位儀，卻在開展心電圖檢查的同時收取了“心室晚電位檢查”費(fèi)用，涉及違規(guī)數(shù)量３３３７人次。
三是涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)欺詐騙保。如三級查房以及麻醉師術(shù)前查房評估是正常診療環(huán)節(jié)之一，并非收費(fèi)項目，醫(yī)院卻以“院內(nèi)會議”名義向患者收取查房費(fèi)；如該醫(yī)院一次性使用吸氧管（帶濕化瓶）實(shí)際出庫數(shù)量為４８２９個，但向醫(yī)保報銷數(shù)量為８００１個，超出實(shí)際使用數(shù)量３１７２個。
四是涉嫌過度診療欺詐騙保。該院部分醫(yī)務(wù)人員為提成和績效不顧醫(yī)德和規(guī)范，盲目、過度開展診療，甚至為８０歲特困老人切除包皮，并將相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)保報銷。五是涉嫌將非醫(yī)保支付費(fèi)用納入結(jié)算報銷欺詐騙保。該院內(nèi)開設(shè)三無（無營業(yè)執(zhí)照、經(jīng)營許可、定點(diǎn)資格）零售藥店（對外稱便民藥房），藥店員工直接使用醫(yī)院系統(tǒng)以醫(yī)生名義開具處方，違規(guī)銷售處方藥品，加價銷售并納入醫(yī)保報銷。
五常中醫(yī)醫(yī)院
三、哈爾濱市延壽仁康醫(yī)院。
一是涉嫌虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)欺詐騙保。該院醫(yī)生王淑艷同一時間在兩個不同定點(diǎn)醫(yī)院（延壽吉康醫(yī)院和延壽仁康醫(yī)院）有診療服務(wù)記錄。
二是涉嫌無資質(zhì)開展診療服務(wù)欺詐騙保。該院在沒有獲得衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)ＣＴ檢查資質(zhì)情況下，大量開展ＣＴ檢查并納入醫(yī)保報銷；在沒有獲得開展中醫(yī)診療資質(zhì)情況下，開展相關(guān)治療并納入醫(yī)保報銷。
三是涉嫌冒用其他醫(yī)師名義開展診療服務(wù)欺詐騙保。該院無獨(dú)立行醫(yī)資格的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師馬建華冒用執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳＊成名義開展診療；該院還冒用執(zhí)業(yè)中藥師朱＊超名義開展相關(guān)服務(wù)，經(jīng)查朱＊超從未在該醫(yī)院上過班。
四是涉嫌通過虛增醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用欺詐騙保。該院對自費(fèi)患者和醫(yī)保患者區(qū)別對待，當(dāng)患者以參保人身份就診時，醫(yī)院要求患者刷醫(yī)保卡，并將醫(yī)療服務(wù)價格提高至自費(fèi)患者的１１０％收取。
延壽仁康醫(yī)院
四、齊齊哈爾市克山縣頤康醫(yī)院。
一是涉嫌虛記檢驗(yàn)費(fèi)用欺詐騙保。經(jīng)比對該院檢驗(yàn)項目醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)與醫(yī)院采購試劑實(shí)際＊＊大可檢測人次數(shù)量，發(fā)現(xiàn)多個檢驗(yàn)項目涉嫌虛記費(fèi)用。如大生化（１６項）項目，醫(yī)院購進(jìn)試劑實(shí)際＊＊多可檢測３３８００人次，上傳醫(yī)保系統(tǒng)并納入報銷５８２２８人次，虛記２４４２８人次；乙型肝炎病毒檢測試劑＊＊多可檢測１４７５人次，上傳醫(yī)保系統(tǒng)并納入報銷３５９７人次，虛記２１２２人次；葡萄糖測定試劑＊＊多可檢測９００人次，上傳醫(yī)保系統(tǒng)并納入報銷３５８９人次，虛記２６８９人次；在開展部分生化、離子、病毒類檢驗(yàn)時，還存在做一次檢驗(yàn)，收取兩次費(fèi)用的問題，涉及違規(guī)數(shù)量１０４５人次。
二是涉嫌虛構(gòu)檢驗(yàn)服務(wù)欺詐騙保。如該院使用的尿液分析儀無尿沉渣定量功能，仍然收取尿沉渣定量流式細(xì)胞儀法費(fèi)用，涉嫌違規(guī)數(shù)量１３７８人次。
三是涉嫌虛構(gòu)“Ｘ線計算機(jī)體層（ＣＴ）增強(qiáng)掃描”服務(wù)欺詐騙保。該院在未開展“Ｘ線計算機(jī)體層（ＣＴ）增強(qiáng)掃描”服務(wù)，相關(guān)人員也未開展過該項目的情況下，仍然收取“Ｘ線計算機(jī)體層（ＣＴ）增強(qiáng)掃描”費(fèi)用，并納入醫(yī)保報銷，涉嫌違規(guī)數(shù)量３５人次。
克山縣頤康醫(yī)院
五、齊齊哈爾市甘南縣康仁醫(yī)院。
一是涉嫌虛記檢驗(yàn)費(fèi)用欺詐騙保。如比對該院檢查檢驗(yàn)醫(yī)保結(jié)算數(shù)量和生化分析儀器原始檢測記錄，發(fā)現(xiàn)涉嫌虛記數(shù)量２８０６６人次；血細(xì)胞分析項目機(jī)器實(shí)際檢測記錄為２１０４次，醫(yī)保結(jié)算報銷數(shù)量為２６９０次，涉嫌虛記５８６人次。
二是涉嫌偽造彩色多普勒超聲檢查報告、虛記檢查數(shù)量欺詐騙保。該院出具的彩色多普勒超聲檢查報告單存在檢查病人不同、檢查部位不同，但圖像高度雷同的情形，涉嫌偽造檢查報告２６人次，如把患者黃某某的心臟彩超圖像放到肝膽胰脾報告單上使用，還有５名患者因機(jī)器故障無法采集圖像就直接用其他人的彩超圖像代替。同時，在檢查時間段內(nèi)，該院超聲檢查工作站記錄的實(shí)際檢查數(shù)量，遠(yuǎn)少于醫(yī)保報銷人次數(shù)量，涉及違規(guī)數(shù)量３８６人次。
三是涉嫌冒用醫(yī)師名義，違規(guī)開展彩色多普勒超聲檢查欺詐騙保。該院原彩超操作醫(yī)師郝＊杰２０２４年２月２９日離職后，醫(yī)院彩超檢查項目由不在本院備案執(zhí)業(yè)的人員逯璐開展，并冒用原彩超醫(yī)師郝＊杰簽名出具診斷報告，涉及違規(guī)數(shù)量６６人次。
甘南縣康仁醫(yī)院
目前，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門正在追回?fù)p失的醫(yī)保基金，并中止或解除上述醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，啟動行政處罰程序，將問題線索移送公安、紀(jì)檢、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處理。同時，黑龍江省堅持從快從嚴(yán)工作原則，針對此類問題在全省開展全面核查，目前對１．２萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為做出處理，約談５１８５家，行政處罰５３３家，移交紀(jì)檢、司法等部門７５家，偵破欺詐騙保刑事案件７０起，抓獲犯罪嫌疑人１１２名，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金＊＊。
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，不法分子非法騙取、套取醫(yī)保資金，不僅嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保基金的＊＊，也嚴(yán)重侵害了參保群眾的合法權(quán)益。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要以此為鑒，不要因?yàn)檠矍暗男±娑蔀槠墼p騙保違法犯罪行為的參與者。醫(yī)保部門始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度，持續(xù)運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查手段，不斷擴(kuò)大監(jiān)督檢查范圍，堅決予以從嚴(yán)從重打擊各類欺詐騙保違法犯罪行為！大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)痕跡都會被＊＊留存。法網(wǎng)恢恢、疏而不漏，醫(yī)保基金監(jiān)管始終“利劍”高懸，任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法！
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